금감원 "위험분담제 환급액, 실손보험 보상에서 제외"

[서울파이낸스 김현경 기자] #. 항암치료를 받던 A씨는 위험분담제 대상 약제인 '키트루다주'로 치료를 받은 후 보험회사에 실손보험 보험금을 청구했다. 보험회사는 A씨가 위험분담제에 따라 제약회사로부터 일정 금액을 환급받은 만큼 해당 금액을 제외하고 보험금을 지급했다.

이후 A씨는 보험회사가 보험금을 제대로 지급하지 않았다며 금감원에 민원을 제기했으나, 위험분담제 대상 약제와 관련해 제약회사로부터 환급받을 금액은 실손보험에서 보상 받을 수 없다는 답변이 돌아왔다.

금융감독원은 27일 이같은 내용의 '3분기 민원·분쟁사례 및 분쟁 판단기준'을 안내했다. 이번에 공개된 민원·분쟁사례는 보험업권 3건, 중소서민업권 1건, 금융투자업권 1건 등 총 5건이다.

실손보험 보상에서 '위험분담제에 따른 환급액'이 제외된 것은 최근 대법원 판시에 따른다. 위험분담제는 신약의 효능·효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약회사가 일부 분담하는 제도로, 신약을 이용한 환자에게 제약회사가 약제비용 일부를 환급해준다.

앞서 대법원은 지난 7월 위험분담제를 통한 환급액은 실손보험 보상 대상이 아니라는 판결을 내렸다. 피보험자에게 손해의 전보를 넘어 오히려 이득을 주게 되는 결과를 가져오는 것은 손해보험제도 원칙에 반할 여지가 있다는 게 판단 근거가 됐다.

이에 당국도 위험분담제를 통한 환급액을 제외하고 보험금을 지급하고자 하는 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어렵다고 판단했다.

이와 함께 또다른 민원·분쟁사례를 통해 당국은 직장단체실손보험과 개인실손보험 중복 가입으로 개인실손보험을 중지했다가 퇴사 등의 이유로 단체실손보험이 종료됐다면 1개월 이내에 개인실손보험 재개를 신청해야 한다고 설명했다.

또 농작물재해보험의 경우 자연재해나 조수해로 작물에 입은 손해를 보상하고 있으나, 약관에 따라 보상범위가 한정된 만큼 가입자가 손해범위를 미리 확인해야 한다고도 전했다.

자동차 리스 이용자는 운용리스가 만료돼 차량을 반환했을 때 금융회사에서 감가상각비를 청구할 수 있다는 점을 유의해야 한다. 당국에 따르면 '자동차리스 표준약관'에서는 리스차량 반환시점의 기대가치 대비 감가사유가 있을 경우 리스 이용자에게 그 금액을 청구할 수 있다고 정하고 있다.

금감원은 보험금 청구·지급과 관련된 분쟁 판단기준도 제시했다. 먼저, 제2형 당뇨환자가 내과 치료 등으로는 혈당 조절이 어려워 위소매절제술을 시행한 경우 건강보험 급여대상으로 보고, 관련 보험금도 지급 받을 수 있다고 봤다.