'백내장 보험금 거절' 논란에···보험사들, '상담콜센터' 운영
'백내장 보험금 거절' 논란에···보험사들, '상담콜센터' 운영
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'백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안' 발표
사기예방 모범규준 준수·특별신고포상금제도 연장
(사진=픽사베이)
(사진=픽사베이)

[서울파이낸스 유은실 기자] 보험업계가 백내장 수술 보험금 지급 심사 과정에서 선의의 소비자들이 피해를 겪지 않도록 하겠다며 대책안을 내놓았다. '보험사기 예방 모범규준'에 따라 소비자 보호업무 절차를 준수하고, 보험금 지급 다툼의 소지를 방지하기 위해 이달부터 백내장수술 상담콜센터 서비스를 강화하는 것을 골자로 한다.

6일 생명·손해보험협회는 '백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안'을 발표했다. 최근 백내장수술 관련 실손보험금 청구액이 급증하자 보험사들이 지급심사를 이전보다 촘촘하게 하게 진행하고 있다. 지난 2016년부터 5년간 우리나라 국민이 받은 33개 주요 수술 중 건수가 가장 많은 수술은 백내장수술이었다.

그런데 이 과정에서 선량한 보험 가입자들이 보험금을 지급받지 못하는 사례가 늘면서 논란이 가중됐다. 최근엔 인수위 홈페이지에 보험 가입자들의 민원이 쏟아지거나 법무법인을 통해 백내장수술비보험금 집단소송 원고 모집 공고를 내는 등 법적인 움직임도 보이는 상황이다. 

먼저 보험업계는 '보험사기 예방 모범규준'과 '의료자문' 관련 법규에 따른 보험금 지급심사 관련 소비자 보호 업무절차를 철저히 준수하기로 했다. 보험사기 예방 모범규준은 지난 5월11일부터 시행 중인 것으로 보험금 지급 기준 강화 가이드라인과 소비자 보호 방안 등이 담겼다.

특히 소비자 보호 업무절차 중 △조사대상 선정기준에 대한 공정성·투명성 제고 △조사대상 선정기준 적정성 검토 △정당한 보험금 청구권자 권익보호 방안을 제대로 이행하겠다는 방침이다. 보험사기 조사대상의 기본원칙에 따라 과잉진료나 보험사기가 합리적으로 의심되는 건만 선별적으로 조사하고, 해당 기준을 보험사 홈페이지에 공시한다. 

또 보험금 삭감과 부지급 현황을 분석하고 이를 정례화한다. 조사 결과에 따라 정당한 보험금 청구 건으로 판명되면 약관에서 정하는 바에 따라 보험금에 대한 지연이자도 지급한다. 보험금 삭감과 부지급이 결정된 경우, 사유와 구제절차를 소비자에게 안내한다.

더불어 보험회사별로 '백내장수술 실손보험 상담콜센터'도 운영할 계획이다. 보험금 지급 관련 다툼의 소지를 미연에 방지하겠다는 취지다. 최근 백내장 과잉수술이 크게 늘면서 실손보험금 지급이 거절되는 사례가 늘자 이에 대한 민원과 분쟁도 함께 증가하고 있기 때문이다. 

백내장수술 관련 전문성을 갖춘 직원을 콜센터에 배치해 소비자가 가입한 실손보험 상품이 백내장수술을 보상하는 상품인지 여부, 수술 전 확인해야 하는 사항, 보험금 지급심사 절차, 과잉수술 의심 병원에 대한 유의사항 등 백내장수술과 실손보험에 대한 전반적인 정보를 안내할 예정이다. 

실손보험 가입자 수가 많은 손해보험사들이 이달부터 우선적으로 상담콜센터를 구축한다. 잠정 운영기간은 6월부터 12월까지며 추가연장 가능성도 있다. 

마지막으로 문제 안과에 대해서는 강력 대응, 소비자에 대해서는 의식개선 홍보 활동을 강화한다. 금융당국과 보험업계는 지난 5월말 종료된 백내장수술 특별신고포상금제도를 이달까지 연장하기로 했다.

강남일대 문제 안과 등에 대한 집중 모니터링 강화를 통해 위법행위 의심 사례가 발견될 경우, 수사당국에 적극적으로 고발 조치하고 손해배상청구소송도 검토할 계획이다.

보험협회 관계자는 "특별신고포상금제도 시행으로 문제 안과에 대한 보험사기 불법행위가 드러나는 등 제도의 실효성이 입증됐다"며 "양 협회는 금융감독원과 공동으로 해당 제도를 6월까지 연장했고, 지속적인 효과 분석을 통해 재연장도 고려하고 있다"고 말했다.

한편 특별신고포상금제도 기간이었던 지난 4월18일부터 5월13일까지 약 한달간 25개 안과에 대한 보험사기 관련 제보 등 수십 건의 신고가 접수됐다. 현재 이에 대한 수사가 진행 중이다. 


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