[서울파이낸스 김희정기자] 실손의료보험 중복 가입자는 보험사로부터 미지급된 자기부담금(치료비의 10% 또는 20%)을 돌려받는다. 또 실손의료보험금 간편청구시스템이 구축돼 가입자가 병원을 통해 손쉽게 보험금을 청구할 수 있게 된다.
24일 금융감독원은 이같은 내용을 담은 '실손의료보험 가입자 권익제고 방안'을 발표했다. 실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상하는 상품이다.
우선 금감원은 2009년 10월 이후 현재까지 실손의료보험 중복 가입자에게 지급하지 않은 자기부담금을 돌려줄 방침이다. 실손의료보험 중복 가입자는 1개의 실손의료보험 가입자와 달리 약관 보장한도 내에서 전액을 지급받을 수 있다.
그러나 이때까지 실손의료보험 중복 가입자에 자기부담금 10%를 공제하고 보험금을 지급해야하는지 여부에 대한 기준이 불명확해, 보험사들은 중복 가입자에게도 자기부담금 10%를 공제해 논란이 됐다. 이에 따른 사례는 60만~70만건, 금액으로는 250억~300억원 수준인 것으로 추정된다.
금융당국은 연내에 중복 가입자에게도 자기부담금을 공제한 후 보험금을 지급하는 것으로 약관을 개정할 계획이다. 다만 약관상 모호함이 있었던 2009년 10월부터 현재까지는 보험사들이 미지급 자기 부담금을 지급하도록 가닥을 잡은 것이다.
또한 금감원은 실손의료보험금 간편청구시스템을 구축할 예정이다. 시스템 구축이 완료되면 가입자는 병원에 보험금 지급을 요청만 하면된다. 병원은 병원과 보험사를 연동하는 전산 프로그램을 통해 보험금 청구데이터(보험금 청구서, 진료기록 사본 등)를 보험사에 보내고, 보험사는 청구데이터를 확인한 후 보험금을 지급한다.
단, 이번 시스템은 제3자에 대한 진료기록 사본제공에 대한 법적근거가 필요한 사안이므로 관계기관 협의를 거쳐 중·장기적으로 추진될 전망이다.
퇴원과정에서 처방받은 약제비는 입원의료비로 규정해 최고 5000만원까지 일시에 보상받을 수 있도록 했다. 기존엔 퇴원 시 약제비가 통원의료비로 분류돼 1회 최고 30만원(180일 한도)까지만 받을 수 있었다.
일부 정신과 질환도 실손의료보험 보장대상으로 추진된다. 정신과 질환은 주로 환자의 진술과 행동 등에 의존하고, 증상도 점진적으로 진행돼 정확한 발병시점을 확인하기 어려워 보장대상에서 제외된 상태다.
아울러 해외에 장기체류하는 실손의료보험 가입자는 보험료 납입을 일시 중지할 수 있는 제도가 도입된다. 중지기간 중 보험사고는 보장되지 않으며 중지기간 종료 시 국내 실손의료보험은 자동 부활된다. 해외여행보험은 기존 일괄 패키지 형태 대신 가입자가 원하는 보장내용만 골라 가입할 수 있도록 했다.
실손의료보험 판매 시 가입자의 중복계약 여부 확인, 의료비 초과 보상 불가 등에 관한 안내의무를 이행하지 않은 보험사는 과태료 부과 등 제재방안이 추진된다. 또한 생·손보협회에 '실손의료보험금 지급내역 조회서비스'를 구축, 가입자가 동 시스템을 통해 보험금 지급내역의 적정성을 확인할 수 있게 할 계획이다.
건강보험 비급여 부분에 대해서는 전문심사기관 등을 통해 의료비의 적정성을 확인할 수 있도록 제도개선을 건의한다. 관계기관과 지속적으로 협의하면서 중장기적으로 추진할 방침이다.
서태종 금감원 수석부원장은 "보험업계 등과 공동으로 T/F를 구성해 과제별 세부실행방안을 속도감 있게 추진 하겠다"며 "올해안으로 실손의료보험 표준약관을 개정하고 간편청구시스템 구축 등 관계기관 협조가 필요한 사항에 개선 필요성을 꾸준히 설득할 예정"이라고 말했다.
