"고객 권익 보호 장치···과도한 조사 지양"
[서울파이낸스 유은실 기자] 금융당국과 보험업계가 보험금 누수 방지를 위해 보험사기 의심 건에 대해선 심사를 강화하는 동시에 과도한 보험사고 조사로 인해 소비자 피해가 생기지 않도록 객관적인 조사대상 선정 기준을 마련하기로 했다.
금융감독원은 27일 공정한 보험금 지급심사 가이드라인 제시를 위한 '보험사기 예방 모범규준'을 개정한다고 밝혔다. 이번 가이드라인은 금감원과 보험업계가 지난해 11월부터 구성한 실손보험 테스크포스(TF)에서 논의된 내용들이 담겼다.
먼저 보험사고 조사 대상 선정을 위한 5대 기본원칙과 조사 절차가 마련된다. 5대 기본원칙엔 △정당한 사유 없이 치료근거 제출을 거부 △환자상태·검사결과의 불일치로 신빙성이 의심되는 경우 △치료·입원목적 불명확 △비합리적인 가격 △과잉진료 의심 의료기관 등이 꼽혔다.
이 과정에서 소비자와 다툼이 있는 경우 제3의료기관 판단을 거쳐 보상 여부를 결정한다. 보험사기 의심 건은 수사의뢰 등의 조치를 취하기로 했다.
이와 함께 정당하게 보험금을 청구하는 고객 권익을 보호하기 위한 장치도 마련된다. 보험회사는 보험사고 조사대상 선정기준을 보험회사 홈페이지에 공시하고 보험계약자에게 별도 안내해야 한다. 보험사고 조사대상을 불가피한 경우로 한정해 신속하게 조사하되, 정당한 보험금 청구가 지연될 경우 지연이자를 지급하기로 했다.
또 조시기준의 적정성을 검토하기 위해 민원과 분쟁 발생 현황, 보험금 부지급 현황 등을 장기적으로 분석할 계획이다. 보험업계에 보험사고 조사기준의 적정성과 타당성 분석이 의무화되는 셈이다.
아울러 보험사의 보험사기 예방활동도 강화된다. 보험금 지급을 담당하는 부서 이외 계약심사나 민원 부서 등에서도 보험사기 분석체계를 구축하고 보험사기 대응의 객관성을 확보하기 위해, 보험사기 영향도 평가 위원회 운영의 실효성을 강화한다.
금융감독원 관계자는 "내달 7월까지 보험사기 예방 모범규준 개정안에 대한 사전예고를 통해 접수된 의견을 검토하고 개정안을 확정해 시행할 것"이라며 "보험사기 요인이 있는 과도한 의료행위에 따른 보험금 청구에 대해서 관리감독을 강화해 건강보험과 실손보험 보장 혜택이 다수 국민에게 공정하게 돌아갈 수 있도록 하겠다"고 말했다.
