[서울파이낸스 유은실 기자] 보험은 비용(보험료)과 보장(보험금) 사이의 선택이라고 합니다. 요즘 가장 핫한 실손보험도 마찬가지인데요. '많이 쓰면 많이 내고, 적게 쓰면 적게 낸다'는 4세대 실손보험. 이 말은 바로 '비급여 항목'에서 나옵니다. 

1일 4세대 실손보험이 출시됩니다. 4세대 실손보험의 가장 큰 특징은 '초개인화'라고 할 수 있습니다. 초개인화는 개인의 상황과 필요에 맞게 개별적인 서비스를 제공하거나 받는 것을 의미하는데요. 4세대 실손보험 '비급여 특약'에 '보험료 할증·할인'이 적용되면서 실손보험의 초개인화가 가능해진 겁니다. 

가입자는 개인의 필요에 따라 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리·선택할 수 있고, 개인 손해율에 따라 보험료가 조정되기 때문에 '내 보험료가 왜 올랐는지'를 명확하게 알 수 있습니다. 일부 가입자의 비급여 의료 과잉이 다른 가입자의 보험료 부담 증가로 이어지는 이전 실손보험들과는 구조가 다릅니다.

먼저 비급여는 건강보험의 혜택을 받을 수 없는 치료를 의미합니다. 대표적인 비급여항목에는 도수치료, 체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등이 포함됩니다. 4세대 실손보험은 바로 이 '비급여'에 '보험료 차등제'를 도입했습니다. 

중요한 것은 전체 보험료가 아닌 '비급여'에만 할인·할증을 적용한다는 겁니다. 직전 1년간 비급여 지급보험금을 바탕으로 비급여의 보험료가 할인·할증되는 구조입니다. 

차등은 5등급으로 구분되는데, 직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 없는 1등급 가입자는 보험료를 5% 내외로 할인받을 수 있습니다. 비급여 보험금 지급액이 100만원 이하인 2등급은 보험료가 유지됩니다. 3등급(100~150만원)은 100%, 4등급(150~300만원)은 200%, 5등급(300만원 이상)은 300% 각각 할증됩니다. 다만 할인·할증은 통계 확보를 위해 오는 2024년 7월부터 적용됩니다. 

'무사고 할인제도'도 그대로 유지됩니다. 무사고할인은 무사고판정기간 중 보험금 지급 사실이 없는 경우 할인해주는 제도입니다. 즉 2년간 비급여 보험금을 수령한 적이 없는 가입자는 비급여 차등에 따른 할인과 무사고 할인을 중복으로 받게 됩니다.

예를 들어 4세대 실손보험 가입자가 2년 동안 비급여 보험금을 받은 적이 없다면, 무사고 할인제도로 전체 보험료의 10%를 받는 동시에 보험료 차등제에서도 5% 이내의 할인을 받을 수 있습니다.  

비급여항목과 다르게 급여항목에는 할인·할증이 적용되지 않습니다. 대신 보장이 확대됐습니다. 불임 관련 질환(습관성 유산·불임·인공수정 관련 합병증)과 선천성 뇌질환이 급여항목에 포함됐습니다. 선천성 뇌질환은 태아일 때 가입된 경우에도 보장하고, 심한 농양 발생 등 피부질환이 급여로 인정된 부분도 보장합니다.  

전체적으로 살펴보면 질병·상해로 인한 입원·통원의 연간 보장한도는 이전 실손보험과 유사한 1억원 수준(급여 5000만원, 비급여 5000만원)으로 책정됐습니다.

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