보건복지부 고시 치료대상·별도 특약 등 확인 필요
[서울파이낸스 이진희 기자] # 3세대 실손보험 가입자 김 모 씨는 무릎 골관절염 진단으로 병원에서 약물치료를 받던 중 병원의 권유로 주사치료를 받았다. 이후 보험금을 청구했으나 2017년 4월 이후 실손보험 가입자는 별도 특약에 가입돼 있어야만 보상이 가능하다는 이유로 지급받지 못했다.
금융감독원은 20일 실손보상이 가능하다는 의사 말만 믿고 도수치료 무료 제공, 치료비 할인 등 제안에 현혹돼 고가의 신의료기술 치료를 받았다가 나중에 보험금을 못 받게 되는 사례가 있다며 소비자경보를 발령했다.
금감원에 따르면 최근 보건복지부 고시를 통해 신의료기술로 승인된 무릎 골관절염에 대한 '골수 흡인물 무릎주사(무릎 줄기세포 주사)'와 '전립선결찰술'의 보험금 청구 및 분쟁이 빠르게 증가하고 있다.
이런 고가의 신의료기술 치료는 건당 보험금 청구금액이 무릎 줄기세포 주사의 경우 최저 100만원에서 최대 2600만원, 전립선결찰술은 최저 20만원에서 최대 1200만원으로 병원별 편차가 매우 큰 편이다.
특히 월평균 청구건수가 95.7% 증가하고 있는 무릎 줄기세포 주사의 경우 정형외과, 재활의학과에서 안과, 한방병원으로 확산되고 있는 추세다. 그 중 3개 한방병원의 보험금 청구금액이 총 38억원으로 전체의 18%를 차지한다.
하지만 신의료기술은 실손보험의 보상대상이나, 소비자가 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하지 않을 경우에는 보상을 못 받을 수 있어 주의가 필요하다.
소비자는 무릎 줄기세포 주사 또는 전립선결찰술 등 신의료기술 치료를 받기 전에 보건복지부 고시에서 정한 치료대상에 해당하는지를 의사나 보험회사 등을 통해 확인하는 것이 좋다.
무릎 줄기세포 주사의 경우 2017년 4월 이후 가입한 실손보험(3,4세대)은 별도 특약에 가입한 경우에만 보상받을 수 있어, 치료 전에 본인의 실손보험 '가입시점 및 담보'를 보험회사에 꼭 확인해야 한다.
금감원은 "과거 골관절염 치료력이 없거나 무릎통증이 아주 경미한 경우에는 주사치료의 치료대상이 아닐 가능성이 높으므로 치료 전에 반드시 검사를 통해 치료대상에 해당하는지 확인하는 것이 바람직하다"고 설명했다.
이어 "보험회사에서 치료대상이 맞는지 확인하기 위해 검사결과를 요청할 수 있기 때문에 치료 전에 초음파 검사결과 등 의무기록 발급을 요청하는 것이 좋다"고 부연했다.
