실손보험 관련 제도들, 도입 취지 무색 지적 多
"상품 복합적 문제 지녀···땜질식 방안 무의미"
[서울파이낸스 유은실 기자] 제2의 건강보험인 실손보험에 대한 논란이 끊이지 않고 있다. 매년 국정감사에 등장하는 단골 이슈지만 여전히 다양한 문제가 제기되고 있다.
실손보험 상품 자체가 워낙 복합적인 문제를 가지고 있는 데다 소비자입장에서는 누릴 수 있는 혜택이 무엇인지 모르는 경우가 많기 때문이다. 보험 소비자의 부담을 줄이겠다는 취지는 좋으나 정작 제도에 큰 구멍이 있어 소비자 피해가 확대되고 있다는 지적이다.
◇ 개인실손보험 중지제도 실효성 논란···"소비자만 이중부담"
먼저 개인실손보험과 단체실손보험에 중복으로 가입한 금융소비자의 부담을 줄이려고 도입된 '개인실손보험 중지제도' 이용률이 미미한 것으로 나타났다. 개인실손 중지제도는 개인실손 가입자가 취직 등으로 단체실손에 중복으로 가입될 경우 보험료의 이중부담을 해소해 가입자의 부담을 줄이기 위해 지난 2018년 도입됐다.
예를 들어 개인실손보험을 1년 이상 유지한 가입자가 단체실손보험에도 가입했다면 제도상 해당 보험사에 보험료 납입 중지를 신청할 수 있는 것이다.
문제는 제도 시행이 3년이 지난 현재까지도 중복가입자가 여전히 124만명 선을 유지하고 있다는 것이다. 반면 제도를 활용해 개인실손 중지를 신청한 건수는 전체의 1.2%인 1만5214건에 그쳤다.
국회 정무위원회 소속 배진교 정의당 의원이 보험사로부터 제출받은 자료에 따르면 개인실손 중지제도를 통해 혜택을 받고 있는 가입자는 1.2%에 불과했다. 개인·단체실손 중복가입자의 대다수(98.8%)는 아직도 중복가입을 유지하고 있는 셈이다. 배 의원실은 소비자가 제도 존재 여부를 잘 모르고 있어 보험사만 이익을 보고 있다고 평가했다.
설령 중복가입자가 개인실손 중지제도를 알고 신청하려고 해도 보장내용 때문에 제도 이용의 장벽이 높다는 지적도 나온다. 개인실손 중지제도를 신청했다가 중지를 풀 경우엔 이전 실손보험으로 돌아갈 수 없기 때문이다. 보험가입자의 선택 없이 개인실손 중지하는 시점에 보험사가 판매하고 있는 실손보험으로 보장이 바뀐다는 의미다.
개인실손 중지제도를 사용하지 않고 보험료를 이중으로 부담하는 경우 추가적인 혜택은 있을까. 결론적으로 말하면 추가 혜택은 없다. 실손보험은 개인이 실제 부담한 의료비만 보장하기 때문에 중복 가입해도 실제 부담한 의료비를 초과하는 보장을 받을 수 없다.
이런 이유로 중복가입자의 부담을 줄이겠다는 '개인실손보험 중지제도'가 유명무실하다는 비판이 나온다. 도입 취지가 현실에서는 반영되지 않고 있어 실효성 있는 제도개선과 소비자의 선택권을 넓히는 작업이 필요한 시점이라는 지적이다.
◇ '이중지급 논란' 본인부담상한제 해석차 여전
중증질환에 걸린 사람들의 과도한 의료비 지출 부담을 줄여주기 위해 도입된 '본인부담상한제'도 논란을 빚고 있다. 본인부담상한제란 질병이나 사고로 일하기 어렵게 되거나 장기간 치료가 필요한 경우 정부가 환자의 소득 일부를 보전해 주는 제도다.
건강보험공단이 건강보험 가입자의 소득수준을 단계별로 나누고 상한액을 정한다. 이 상한액을 초과하면 초과한 금액만큼 건보공단이 병원에 대납해주거나 건보 가입자에게 돌려주는 구조다.
그런데 국민의 의료비 부담을 줄여주기 위해 마련된 건강보험 환급금이 보험사 주머니로 흘러 들어가고 있다. 보험사들이 본인부담금 상한제로 받은 환급금을 경제적 이익으로 보고 실손의료보험에서는 보장하지 않고 있기 때문이다.
지난 6일 금융위원회를 대상으로 진행된 국회 정무위원회 국정감사에서 전재수 더불어민주당 의원은 "보험사가 공단에서 환급액 전액을 공제하고 있다. 보상비율을 감안하면 보험사가 부당이득을 챙기는 것"이라며 "의료취약계층을 고려하면 본임부담상한제는 가볍게 넘길 문제가 아니다"라고 말했다.
반면 보험업계는 실손보험과 건강보험을 별개로 바라보고 각각 보험금을 지급해야 한다는 지적과는 다른 시각으로 본인부담상한제를 보고 있다. 실손건강보험을 통해 보험금을 지급받았는데 환급금 명목으로 일부를 돌려받으면 '이중지급'을 받는 것과 같다는 이유에서다.
실손의료보험이 건강보험의 보완제로 도입됐기 때문에 건강보험에서 보장하지 않는 항목인 급여 본인부담금과 비급여 항목을 보장하는 것이 본래의 기능이라는 해석이다.
보험연구원은 '본인부담상한제와 실손의료보험의 관계' 보고서를 통해 "실손의료보험 약관 규정 및 실손의료보험의 보완형 상품이라는 특성을 고려할 때 상한액 초과금은 실손의료보험의 보상대상이 아니다"라며 "일시적 의료비 보장 공백에 따른 불편 해소에 초점을 맞춰야 한다"고 제언했다.
보험업계 관계자는 "실손보험은 공적 사회망 역할을 위해 만들어졌는데 운영은 이익을 내야 하는 민간 보험사가 하다 보니 여러 복합적인 문제를 가지고 있다"며 "긴 시간 동안 여러차례 상품 구조가 바뀌기도 했고 이미 가입자도 3800만명을 넘겼다. 한가지 제도나 방안으로 모든 문제를 해결하기는 쉽지 않을 것"이라고 말했다.
