교통사고로 인한 의료비 발생이 과도하게 발생하고 있는 것은 손보업계 전체의 문제점으로 지적되고 있다. 보험개발원은 의료비 통계자료 분석을 통해 제도적측면과 실질적인 현장업무, 또한 병원의 진료상 문제점에 대한 분석을 통해 의료비 발생원인에 대해 다양한 관측들을 내놓았다.
 
■ 보험자별 의료정책 이원화
우리나라 의료보장제도는 전국민을 대상으로 하는 국가건강보험방식을 채택하고 있으며 행위별 수가제를 채택하고 있다.

그러나 동일한 국민을 대상으로 동일한 의료서비스가 제공되더라도 자동차보험에 대해서는 배상책임보험임을 이유로 적정진료기준이나 수가기준이 건강보험과 달리 적용될 뿐만 아니라 의료정책적 관리대상에서 제외되어 있다. 이에 따라 자동차보험은 전문적 치료비 심사체계가 마련되어 있지 않고 의료의 질평가가 이뤄지지 않아 의료비 지급 적적성 도모에 한계를 드러내고 있다.

또한 환자중심의 관리가 안되기 때문에 이중보상과 부당청구에 대한 관리 역시 어려운 것으로 파악됐다.
 
■ 치료비 심사체계 비효율적
국민건강보험은 전문심사기관이 비용심사 및 질적 관리를 실시해 치료비의 효율적 관리를 도모하고 있으나 자동차보험은 통합적 의료비 심사기구가 부재함에 따라 개별 보험사에 의해 자체적으로 보험심사가 이루어짐으로써 전문성과 일관성 확보가 어렵다.

이는 보험사별 인정기준이 상이해 지는 문제를 양산해 과잉,허우 진료에 대한 제도적 접근을 통한 해결에 어려움을 주고 있다.외국의 경우 국가의료보장제도내에 포함돼 단일기구에서 보상업무를 담당하고 있다. 더욱이 치료비 청구건이 전문적 심사과정 없이 각 보험사의 보상실무직원에 의해 처리돼 투명성과 심사의 객관성을 유지하기가 곤란하다.
 
■ 보험금 청구가 쉽다
자동차사고는 피해자가 사고로 손해을 입원다는 주장만으로 보험사에 손해배상청구가 가능하다. 교통사고 대부분이 경미한 사고 또는 교통사고처리특례법이 적용되는 사고여서 통상적으로 경찰신고 없이 보상처리 할수 있다.

실제 2004년도 보험금 청구건수와 경찰에 신고된 사고건수의 차이를 비교해 보면 보험통계의 사고건수,피해자수는 경찰청 통계의 3배를 초과하는 것으로 점차 격차가 커지고 있다.
 
■ 과도한 입원행태 만연
8급이하 경상자 중 70.8%가 입원치료를 받는 것으로 나타났는데 경부염좌의 경우 자동차보험 입원율은 77%인데 반해 건강보험 입원률은 1.8%인 것을 비교해 볼때 과도한 입원행태를 보이고 있다.

입원여부 및 기간에 대한 명시적 보상기준이 없어 도덕적 해이가 작용한 결과로 분석되고 있다. 휴업손해액등 보전으로 조속한 사회복귀의 불필요와 보험사와의 합의를 유리하게 하려는 피해자의 보상심리가 맞불린 것으로 풀이된다.

최근에는 입원시 입원급여금 및 생활자금을 지급하는 상해보험의 경쟁적 판매 역시 피해자의 장기입원을 부추기는 원인으로 지목되고 있다.
 
■ 의료기관의 과잉진료
의료기관별 입원율을 분석해 보면 대부부니 입원율이 90%에 이르는 것으로 나타났다. 사고위험, 의료자원 분포등 지역적 특성을 감안해도 매우 높은 수준이다. 또한 입원율이 높은 의료기관일수록 입원환자 부재율도 높게 나타났다.

‘05.10~12월까지 손해보험협회와 손보사가 조사한 결과 교통사고 입원환자 부재율은 16.8%(대상자 4,473명중 752명)에 달하는데 입원율이 높을수록 부재율도 높게 나타나고 있다고 분석했다.교통사고로 인한 의료비 발생이 과도하게 발생하고 있는 것은 손보업계 전체의 문제점으로 지적되고 있다.
 
보험개발원은 의료비 통계자료 분석을 통해 제도적측면과 실질적인 현장업무, 또한 병원의 진료상 문제점에 대한 분석을 통해 의료비 발생원인에 대해 다양한 관측들을 내놓았다.
 
■ 보험자별 의료정책 이원화
우리나라 의료보장제도는 전국민을 대상으로 하는 국가건강보험방식을 채택하고 있으며 행위별 수가제를 채택하고 있다.

그러나 동일한 국민을 대상으로 동일한 의료서비스가 제공되더라도 자동차보험에 대해서는 배상책임보험임을 이유로 적정진료기준이나 수가기준이 건강보험과 달리 적용될 뿐만 아니라 의료정책적 관리대상에서 제외되어 있다. 이에 따라 자동차보험은 전문적 치료비 심사체계가 마련되어 있지 않고 의료의 질평가가 이뤄지지 않아 의료비 지급 적적성 도모에 한계를 드러내고 있다.

또한 환자중심의 관리가 안되기 때문에 이중보상과 부당청구에 대한 관리 역시 어려운 것으로 파악됐다.
 
■ 치료비 심사체계 비효율적
국민건강보험은 전문심사기관이 비용심사 및 질적 관리를 실시해 치료비의 효율적 관리를 도모하고 있으나 자동차보험은 통합적 의료비 심사기구가 부재함에 따라 개별 보험사에 의해 자체적으로 보험심사가 이루어짐으로써 전문성과 일관성 확보가 어렵다.

이는 보험사별 인정기준이 상이해 지는 문제를 양산해 과잉,허우 진료에 대한 제도적 접근을 통한 해결에 어려움을 주고 있다.외국의 경우 국가의료보장제도내에 포함돼 단일기구에서 보상업무를 담당하고 있다. 더욱이 치료비 청구건이 전문적 심사과정 없이 각 보험사의 보상실무직원에 의해 처리돼 투명성과 심사의 객관성을 유지하기가 곤란하다.
 
■ 보험금 청구가 쉽다
자동차사고는 피해자가 사고로 손해을 입원다는 주장만으로 보험사에 손해배상청구가 가능하다. 교통사고 대부분이 경미한 사고 또는 교통사고처리특례법이 적용되는 사고여서 통상적으로 경찰신고 없이 보상처리 할수 있다.

실제 2004년도 보험금 청구건수와 경찰에 신고된 사고건수의 차이를 비교해 보면 보험통계의 사고건수,피해자수는 경찰청 통계의 3배를 초과하는 것으로 점차 격차가 커지고 있다.
 
■ 과도한 입원행태 만연
8급이하 경상자 중 70.8%가 입원치료를 받는 것으로 나타났는데 경부염좌의 경우 자동차보험 입원율은 77%인데 반해 건강보험 입원률은 1.8%인 것을 비교해 볼때 과도한 입원행태를 보이고 있다.

입원여부 및 기간에 대한 명시적 보상기준이 없어 도덕적 해이가 작용한 결과로 분석되고 있다. 휴업손해액등 보전으로 조속한 사회복귀의 불필요와 보험사와의 합의를 유리하게 하려는 피해자의 보상심리가 맞불린 것으로 풀이된다.

최근에는 입원시 입원급여금 및 생활자금을 지급하는 상해보험의 경쟁적 판매 역시 피해자의 장기입원을 부추기는 원인으로 지목되고 있다.
 
■ 의료기관의 과잉진료
의료기관별 입원율을 분석해 보면 대부부니 입원율이 90%에 이르는 것으로 나타났다. 사고위험, 의료자원 분포등 지역적 특성을 감안해도 매우 높은 수준이다. 또한 입원율이 높은 의료기관일수록 입원환자 부재율도 높게 나타났다.

‘05.10~12월까지 손해보험협회와 손보사가 조사한 결과 교통사고 입원환자 부재율은 16.8%(대상자 4,473명중 752명)에 달하는데 입원율이 높을수록 부재율도 높게 나타나고 있다고 분석했다.
 
김주형기자toadk@seoulfn.com